Le rapport conclut que la femme de 94 ans est décédée accidentellement des suites d’une hypothermie sévère liée à son exposition prolongée au froid glacial de l’extérieur. Ses troubles cognitifs l’avaient mené à quitter sa résidence au beau milieu de la nuit.

Elle a été retrouvée inanimée et étendue sur la neige vers 7 h 20, à 150 mètres de chez elle.

La coroner blâme un voisin qui l’a aperçue à 2 h 58, alors qu’il était sorti fumer. Il n’est pas intervenu, car il était persuadé qu’une voiture qui passait au même moment allait la ramener chez elle. « Quelle belle occasion ratée il a eu de lui sauver la vie et j’avoue que d’apprendre ce fait m’a bouleversé », peut-on lire dans le rapport. Plus tard, lors d’une entrevue, elle a précisé sa pensée.

« Je pense qu’en termes de société, il faut changer, il faut se poser des questions quand quelque chose ne semble pas normal. » – Dre Renée Roussel, coroner au dossier

Renée Roussel précise également que Simone Pelletier connaissait le code de la porte d’entrée de sa résidence pour personnes âgées et qu’il n’est pas obligatoire pour les RPA d’employer un surveillant la nuit. Or, la Maison Jonathan était équipée d’une vigie, mais celle-ci s’est endormie pendant quelques heures.

« Si le code avait été plus complexe peut-être que ce ne serait pas arrivé. Si les personnes qui l’ont vu dehors avaient réagi, peut-être que ce ne serait pas arrivé. Donc vous voyez, c’est souvent des petites choses cumulées qui conduisent à un désastre », de poursuivre la coroner.

À la suite du décès de Simone Pelletier, le CISSS du Bas-Saint-Laurent avait procédé à une enquête et avait repéré des déficiences à l’intérieur du bâtiment. « Des actions concernant la sécurité des bénéficiaires ont été corrigées » et « toutes les personnes à risque de fugue ont été relocalisées », peut-on lire dans le rapport.

La famille réagit

Appelée à réagir à la publication du rapport, l’une des petites-filles de la victime n’a pas voulu jeter le blâme à la résidence pour aînés dans laquelle vivait sa grand-mère.

« C’est sûr qu’on a fait des recommandations à la Maison Jonathan sur les choses qu’ils pouvaient améliorer et porter plus attention à certains détails. Mais de là à dire qu’on est frustrés contre quelqu’un, pas du tout. » – Karen Freve, petite-fille de la victime

Elle a lu comme bien d’autres que la coroner avait ciblé un voisin qui aurait pu intervenir au courant de la nuit, mais n’a pas voulu lui lancer la pierre.

« Cette personne-là doit vivre avec ces faits-là aujourd’hui. Je crois que ça doit être difficile suffisamment, sans avoir à rajouter des torts et à mettre un blâme sur quelqu’un qui n’a pas nécessairement voulu faire du mal dans ces événements-là », a-t-elle expliqué.

Elle est d’avis que l’état de personnes autonomes ou semi-autonomes peut se dégrader rapidement, ce qui fait en sorte que leur maison d’hébergement peut ne plus être adaptée à leurs besoins.

Le Conseil pour la protection des malades sidéré

Appelé à commenter ce triste événement, le président du Conseil pour la protection des malades, Paul Brunet, n’a pas mâché ses mots.

« Oui la mort est accidentelle. C’est le gel qui l’a tuée. Mais je pense que la mort est plus une question d’incompétence et de négligence. » – Paul Brunet

Paul Brunet estime que les gouvernements doivent jongler avec l’idée d’en demander davantage à des propriétaires de RPA qui n’en ont pas toujours les moyens. « On essaie de ne pas trop pousser et de ne pas mettre trop de pression sur les RPA pour qu’elles continuent à accueillir des gens parce que le réseau souffre d’un manque criant de lits », explique-t-il. « Pendant ce temps ce sont des patients, des résidents comme cette dame-là qui en paient le prix », conclut M. Brunet.

Avec Antoine Pelland-Ratté