Dans un rapport de 15 pages, la coroner relate les faits qui ont mené à la mort d’Adrienne Côté. La dame a chuté à la résidence Le Couvent de Trois-Pistoles au début avril et est décédée le 23 avril au CHSLD de Trois-Pistoles.

Les conclusions soutiennent qu’un examen très sommaire de la dame a été effectué après sa chute par la préposée aux bénéficiaires sur place. La dame semblait dans un état acceptable selon l’ancienne administration et ils ont décidé de ne pas appeler les services d’urgence. Le lendemain de sa chute, elle s’est réveillée en douleurs, incapable de parler. C’est alors qu’elle a été envoyée à l’hôpital et qu’on a découvert une fracture à la hanche. Madame Côté a subi une opération, mais selon le Docteur Tommy Primeau le risque de complication était élevé et le taux de mortalité allait jusqu’à 45%.

La preuve amène donc Julie-Kim Godin à conclure que « compte tenu de ses antécédents médicaux, de son âge et de la preuve recueillie tout au long de l’enquête, je ne suis pas convaincue qu’une conduite différente de la part d’employés de la RPA Le Couvent aurait permis de prolonger de manière significative l’espérance de vie. Elle aurait certainement moins souffert si elle avait été transportée dans un centre hospitalier dès le 4 mars 2018, mais elle aurait été opérée et fait l’objet des mêmes risques de complications. »

La coroner blâme toutefois l’ex-propriétaire de la résidence Sophie Drolet. « Elle était peu présente et résidait à l’extérieur de la région de Trois-Pistoles. Elle se fiait essentiellement à la directrice générale Isabelle Denis. Malgré toutes leurs bonnes intentions, l’exploitante et la directrice possédaient une connaissance très limitée des règles applicables aux RPA. »

Elle soutient aussi que les préposées aux bénéficiaires auraient pu être mieux encadrées dans l’exercice de leurs fonctions.

Elle propose trois conclusions :

• De poursuivre et d’intensifier ses efforts dans le but d’améliorer la formation les outils et le soutien offert aux résidences pour personnes âgées (RPA) pour l’élaboration et la mise en place d’un programme de prévention et de gestion des chutes.
• De poursuivre et d’intensifier ses efforts dans le but d’améliorer le soutien aux RPA pour l’élaboration et la mise en place d’un programme d’intégration des nouveaux employés, et ce, afin d’assurer la sécurité des résidents et de réduire les risques de chutes
• De mettre en place un comité entre les RPA et des représentants du CISSS-BSL afin d’améliorer la communication, de mieux soutenir les RPA et d’assurer la sécurité des résidents, notamment en matière de prévention et de gestion des cas de chute.