Les deux wagons étaient temporairement garés sur une voie connexe et étaient considérés comme étant sous surveillance. Ils n’étaient immobilisés que par les freins d’urgence.

Lors de l’incident, ces deux wagons immobilisés se sont soudainement mis en mouvement. Le wagon de tête a heurté une locomotive qui circulait en sens inverse. Le chef de train stagiaire, qui se tenait sur le marchepied de la locomotive, a été coincé entre les deux engins et a subi des blessures mortelles.

Le BST en vient à la conclusion que la sécurité des opérations ferroviaires peut être compromise si les directives, règles ou instructions d’exploitation ne sont pas interprétées et appliquées correctement.

L’enquête a aussi révélé que ni la règle 112 du Règlement d’exploitation ferroviaire, ni les instructions de la compagnie de chemin de fer, ni la formation des employés n’énoncent clairement les facteurs et les risques qui doivent être pris en compte lorsqu’un employé doit décider s’il est assez proche pour intervenir efficacement afin d’immobiliser  un mouvement non-contrôlé de matériel roulant.

Le rapport fait état que les mouvements imprévus ou non contrôlés d’équipement ferroviaire font partie de la Liste de surveillance 2020 du BST et constituent l’un des principaux enjeux de sécurité à régler dans l’industrie